Như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến khi dùng bảo hiểm y tế (BHYT)?

Người bệnh cần phải thực hiện và điều trị bệnh đúng tuyến thì mới được hưởng tối đa mức thanh toán của bảo hiểm y tế (BHYT). Vậy đi khám như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến? Khám bệnh đúng tuyến được hưởng bao nhiêu %?

"Tuyến" trong khám chữa bệnh là gì?

“Tuyến” là khái niệm dùng để phân cấp cơ sở Y tế (bệnh viện) trong khám chữa bệnh. Việc xác định “đúng tuyến” rất quan trọng với những ai tham gia đóng bảo hiểm y tế.

Hiện nay, trong khám chữa bệnh có các phân “tuyến” sau:

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện

Căn cứ vào Điều 4, Công văn số 978/BYT-BH của Bộ Y tế ban hành ngày 25, tháng 02, năm 2016 và Thông tư 40/2015/TT-BYT, những cơ sở y tế khám chữa bệnh (BHYT) thuộc tuyến huyện hoặc tương đương gồm:

• Các bệnh viện đa khoa huyện/ quận/ thị xã hoặc thành phố trực thuộc tỉnh;
• Các Trung tâm Y tế huyện hoặc Trung tâm Y tế huyện có phòng khám đa khoa;
• Các Phòng khám đa khoa/ khu vực, Nhà Hộ sinh/ khu vực hoặc Phòng khám tư nhân chuyên khoa;
• Các Bệnh viện đa khoa hạng III/ IV hoặc bệnh viện đa khoa chữa xếp hạng trực thuộc các Bộ/ Ngành/ đơn vị thuộc Bộ/ Ngành;
• Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương với bệnh viện hạng III/ IV hoặc bệnh viện tương đương chưa được xếp hạng;
• Bệnh viện Y học cổ truyền tư nhân tương đương bệnh viện hạng III/ IV hoặc chưa được xếp hạng;
• Các Phòng Y tế hoặc bệnh xá trực thuộc Bộ Công An.

Hiện nay, tất cả mọi người đi khám chữa bệnh theo BHYT tại các cơ sở y tế tuyến huyện (không phân biệt đúng tuyến hay trái tuyến) đều sẽ được hưởng thanh toán như đúng tuyến.

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh

Theo quy định tại hướng dẫn bởi Công văn số 978/BYT-BH và Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tuyến tỉnh và tương đương gồm:

• Các Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc thành phố trực thuộc Trung ương;
• Các Bệnh viện đa khoa hạng I/ II trực thuộc các Bộ/ Ngành hoặc đơn vị thuộc các Bộ/ Ngành;
• Các Bệnh viện Sản - Nhi,  Bệnh viện Nhi tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương;
• Các Bệnh viện đa khoa/ chuyên khoa tư nhân tương đương bệnh viện hạng I/  II; 
• Các Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh/ TP trực thuộc Trung ương/ Bộ/ Ngành;
• Các Bệnh viện Y học cổ truyền tư nhân tương đương bệnh viện hạng I/ II;
• Các Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh/ TP trực thuộc Trung ương.

Như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Hiện nay, có rất nhiều chưa hiểu khám chữa bệnh đúng tuyến là gì và như thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến? Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến khi áp dụng bảo hiểm y tế bao gồm:

• Người bệnh khám và chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
• Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện được đăng ký khám và điều trị bệnh tại phòng khám, bệnh viện tuyến huyện khác (không phải cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) trong cùng tỉnh.
• Người bệnh thuộc diện cấp cứu có thể khám chữa tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc.
• Người bệnh được bệnh viện tuyến huyện chỉ định chuyển tuyến đến tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để điều trị thuộc các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.
• Người bệnh đi công tác, làm việc, học tập hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác được khám chữa bệnh tại các cơ sở tương đương với cơ sở ban đầu trên thẻ BHYT ở địa phương đó.
• Người hiến tạng cần phải điều trị ngay sau khi hiến.
• Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc và điều trị ngay sau khi sinh ra cũng thuộc diện khám bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Khám bệnh đúng tuyến được hưởng bao nhiêu?

Căn cứ Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 thì những trường hợp có thẻ BHYT nếu khám bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến sẽ được thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT trên thẻ. Cụ thể:

NHÓM 1: Được BHYT thanh toán 100% chi phí khám và chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT gồm:

• Người bệnh là quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, kỹ thuật đang công tác trong ngành công an, hạ sĩ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn, hạ sĩ quan/ học viên/ kỹ thuật đang công tác trong ngành công an, người làm công tác cơ yếu (những đối tượng này sẽ được ngân sách nhà nước thanh toán các chi phí phát sinh ngoài phạm vi hưởng BHYT).
• Cựu chiến binh.
• Những người có công với cách mạng.
• Trẻ em < 06 tuổi.
•  Người đang được nhà nước trợ cấp xã hội hàng tháng.
• Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo, người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn hoặc tại các xã đảo, huyện đảo Việt Nam.
• Thân nhân liệt sĩ.

NHÓM 2: Được BHYT thanh toán 95% chi phí khám và chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ  BHYT gồm:

• Những người đang nhận trợ cấp mất sức lao động hoặc đang hưởng lương hưu.
• Người thân (vợ/ chồng/ con) của người có công với cách mạng.
• Người thuộc hộ cận nghèo.

NHÓM 3: Các đối tượng còn lại sẽ được BHYT thanh toán 80% chi phí khám và chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Khám bệnh đúng tuyến được hưởng bao nhiêu?

Ngoài ra, một số trường hợp khác khám bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT mà không phụ thuộc vào quy định trên thẻ gồm:

• Người đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến xã mà chi phí 1 lần khám thấp hơn 15% lương cơ sở.
• Người đóng BHYT 5 năm liên tục, có số tiền chi trả chi phí khám và chữa bệnh trong năm trên 6 tháng lương cơ sở.

Bài viết đã giải đáp “thế nào là khám chữa bệnh đúng tuyến?”, “khám bệnh đúng tuyến được hưởng bao nhiêu”. Nếu có thắc mắc nào khác, bạn vui lòng liên hệ tới cơ sở y tế gần nhất để được hướng dẫn thêm.

>> Xem thêm: Khám bệnh không đúng tuyến có được hưởng BHYT?